પિતાને ‘શરાબી’ ગણાવી વીમા કંપનીએ હેલ્થ ક્લેમ નકાર્યો, ગ્રાહક કોર્ટે વ્યાજ સાથે Rs 6 લાખનો દંડ ફટકાર્યો
એક હિંસક હુમલામાં માતા ગુમાવનાર અને પિતાની સારવાર પાછળ લાખો ખર્ચનાર એન્જિનિયર પુત્રને એચડીએફસી ઇર્ગો વીમા કંપનીએ ક્લેમ આપવાની ના પાડી દીધી હતી. જો કે, પુત્રની કાનૂની લડત બાદ ગ્રાહક પંચે કંપનીની ભૂલ પકડીને મોટો દંડ ફટકાર્યો છે.
હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ લીધા પછી પણ મુશ્કેલીના સમયે વીમા કંપનીઓ કેવી રીતે બહાના કાઢીને ક્લેમ નકારી દે છે, તેનો એક ચોંકાવનારો કિસ્સો સામે આવ્યો છે. આંધ્રપ્રદેશના એક સોફ્ટવેર એન્જિનિયરે તેની માતાની હત્યા અને પિતા પર થયેલા જીવલેણ હુમલા બાદ સારવાર માટે કરેલો વીમા ક્લેમ એચડીએફસી ઇર્ગો જનરલ ઇન્સ્યોરન્સ (HDFC ERGO General Insurance) કંપનીએ એવું કહીને ફગાવી દીધો કે દર્દી દારૂ પીવાની ટેવ ધરાવે છે. પરંતુ પુત્રએ હિંમત હાર્યા વગર ગ્રાહક અદાલતમાં કાનૂની લડાઈ લડી અને વીમા કંપનીની મનમાની સામે ભવ્ય વિજય મેળવ્યો છે. જિલ્લા ગ્રાહક વિવાદ નિવારણ પંચે વીમા કંપનીને વ્યાજ સાથે વીમાની રકમ ચૂકવવાનો કડક આદેશ આપ્યો છે.
શું હતો સમગ્ર મામલો?: સોફ્ટવેર એન્જિનિયર યુવકે તેના પિતા માટે વર્ષ 2019થી એચડીએફસી ઇર્ગોની હેલ્થ ઇન્સ્યોરન્સ પોલિસી લીધી હતી, જેનું પ્રીમિયમ રૂ. 42,750 ચૂકવેલું હતું. 25 જૂન 2024ના રોજ કેટલાક સંબંધીઓએ લોખંડના રોડ અને ચપ્પુ વડે યુવકના માતા-પિતા પર હિંસક હુમલો કર્યો હતો. આ હુમલામાં માતાનું ઘટનાસ્થળે જ મોત નીપજ્યું હતું, જ્યારે પિતા ગંભીર રીતે ઘાયલ થયા હતા. પિતાને હૈદરાબાદની કોન્ટિનેન્ટલ હોસ્પિટલના આઈસીયુ (ICU) માં દાખલ કરવામાં આવ્યા હતા, જ્યાં તેમની સારવારનો કુલ ખર્ચ આશરે 10.17 લાખ રૂપિયા થયો હતો.
વીમા કંપનીએ કયા આધારે ક્લેમ નકાર્યો? હોસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ કરતી વખતે ડોક્ટરે સમરીમાં ભૂલથી “Alcohol Withdrawal Psychosis” એટલે કે દારૂ છોડવાના કારણે થતી માનસિક સ્થિતિનો ઉલ્લેખ કર્યો હતો. વીમા કંપનીએ આ જ વાતને હથિયાર બનાવીને દાવો કર્યો કે દર્દીએ દારૂ પીવાની હિસ્ટ્રી છુપાવી હતી. કંપનીએ ક્લેમ તો નકાર્યો જ, સાથે પોલિસી પણ રદ્દ કરી દીધી.
પરંતુ પરિવારે સ્પષ્ટ કર્યું કે પિતાએ ક્યારેય દારૂ પીધો જ નથી. બાદમાં સારવાર કરનારા ડોક્ટરોએ લેખિતમાં સ્પષ્ટતા કરી કે દર્દીની માનસિક સ્થિતિ દારૂના કારણે નહીં, પરંતુ કિડનીની ગંભીર બીમારી, એનિમિયા અને હુમલાના કારણે લાગેલા શારીરિક-માનસિક આઘાતને લીધે હતી. હોસ્પિટલે બાદમાં પોતાની ભૂલ સુધારીને આ વિવાદાસ્પદ ટિપ્પણી હટાવી દીધી હતી.
ગ્રાહક પંચનો મોટો ચુકાદો અને વળતર: ગ્રાહક અદાલતે નોંધ્યું કે વીમા કંપનીએ હોસ્પિટલની માત્ર શરૂઆતી ટિપ્પણીને આધારે ક્લેમ નકારી દીધો, જ્યારે હોસ્પિટલ અને ડોક્ટરે પોતાની ભૂલ સ્વીકારીને લેખિત ખુલાસો આપ્યો હોવા છતાં કંપનીએ તેનો સ્વીકાર ન કર્યો. અદાલતે વીમા કંપનીના આ વલણને મનસ્વી અને સેવામાં ખામી ગણાવ્યું. સાથે જ હોસ્પિટલને પણ બેદરકારી બદલ દોષી માની હતી.
ગ્રાહક પંચે પીડિત પરિવારના પક્ષમાં ચુકાદો આપતા નીચે મુજબનો આદેશ કર્યો છે: એચડીએફસી ઇર્ગો કંપનીને રૂ. 6 લાખનો મેડિકલ ક્લેમ 9 ટકા વાર્ષિક વ્યાજ સાથે ચૂકવવો પડશે. કોન્ટિનેન્ટલ હોસ્પિટલને ખોટી ટિપ્પણી લખી માનસિક નુકસાન પહોંચાડવા બદલ રૂ. 1 લાખનો દંડ ફટકાર્યો. કાનૂની લડતના ખર્ચ પેટે પરિવારને અલગથી રૂ. 25,000 આપવાનો આદેશ કરાયો છે.
રાજકીય અને કાનૂની નિષ્ણાતોનું કહેવું છે કે આ ચુકાદો સાબિત કરે છે કે વીમા કંપનીઓ માત્ર અનુમાનના આધારે ગ્રાહકોના હક છીનવી શકતી નથી. જો ગ્રાહક પાસે સાચા મેડિકલ રેકોર્ડ હોય તો કાનૂની રસ્તે ન્યાય ચોક્કસ મળે છે.
