ક્લેમ મૂક્યો પરંતુ ‘પૈસા’ ઓછા મળ્યા? હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ હોવા છતાં પણ આવું કેમ? આ છુપાયેલી શરતો વિશે જાણી લો
હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ હોવા છતાં હોસ્પિટલમાંથી ડિસ્ચાર્જ થતી વખતે મોટું બિલ ચૂકવવું પડ્યું? 5 લાખના ક્લેમ સામે ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીએ કેમ માત્ર 3.5 લાખ જ પાસ કર્યા? સામાન્ય રીતે લોકો માને છે કે, ઈન્સ્યોરન્સ કંપનીએ તેમની સાથે છેતરપિંડી કરી છે પરંતુ સતત થતી આ કપાત પાછળ પોલિસીમાં છુપાયેલા કેટલાક ખાસ નિયમો અને શરતો જવાબદાર હોય છે.
સ્વાસ્થ્ય સંબંધિત આપાતકાલીન સ્થિતિ (Medical Emergency) વખતે હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ પોલિસી એક મોટા નાણાકીય કવચ તરીકે કામ કરે છે. જો કે, હોસ્પિટલમાં સારવાર લીધા પછી જ્યારે ક્લેમ સેટલમેન્ટનો સમય આવે છે, ત્યારે અવારનવાર પોલિસીધારકોને આંચકો લાગે છે. ઘણી વખત હોસ્પિટલનું કુલ બિલ 5 લાખ રૂપિયા હોય છે પરંતુ ઈન્સ્યોરન્સ કંપની માત્ર 3.5 અથવા 4 લાખ રૂપિયા જ પાસ કરે છે. લોકોના મનમાં વારંવાર એ સવાલ ઊભો થાય છે કે, વીમા કંપનીએ બાકીના પૈસા શા માટે કાપી લીધા? વાસ્તવમાં, ક્લેમની રકમમાં થતો આ કાપ (Deductions) પોલિસીમાં આપવામાં આવેલા કેટલાક ખાસ નિયમો, શરતો અને મર્યાદાઓ (Limitations) ને કારણે હોય છે.
કાપનું સૌથી મોટું અને મુખ્ય કારણ રૂમ રેન્ટ કેપિંગ (Room Rent Limit) હોય છે. મોટાભાગની હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ પોલિસીઓમાં દૈનિક રૂમના ભાડા પર એક ચોક્કસ મર્યાદા (જેમ કે સમ એશ્યોર્ડના 1% અથવા 2%) નક્કી હોય છે. જો તમે તમારી મર્યાદા કરતા મોંઘો રૂમ પસંદ કરો છો, તો ઈન્સ્યોરન્સ કંપની માત્ર રૂમનું વધારાનું ભાડું જ નથી કાપતી પરંતુ 'પ્રપોશનેટ ડિડક્શન' (Proportionate Deduction) નો નિયમ લાગુ કરીને ડૉક્ટરની ફી, સર્જરી અને નર્સિંગ જેવા પ્રમાણસરના ખર્ચાઓમાંથી પણ કાપ મૂકે છે.
બીજું મુખ્ય કારણ બિલમાં નોન-મેડિકલ આઈટમ્સ (Non-Medical Expenses) નો સમાવેશ હોઈ શકે છે. વીમા કંપનીઓ હોસ્પિટલમાં ઉપયોગમાં લેવાતા ડિસ્પોઝેબલ સામાન જેવા કે પીપીઈ કિટ, ગ્લોવ્ઝ (Gloves), માસ્ક, થર્મોમીટર, સિરિંજ, વાઇપ્સ, કોટન અને એડમિશન ફી વગેરેની ચુકવણી કરતી નથી. IRDAI ના નિયમ મુજબ, આ વસ્તુઓને કન્ઝ્યુમેબલ્સ માનવામાં આવે છે અને આ ખર્ચ દર્દીએ પોતે જ ભોગવવો પડે છે, સિવાય કે તેણે કન્ઝ્યુમેબલ કવર એડ-ઓન (Add-on Cover) લીધું હોય.
ત્રીજું કારણ કો-પેમેન્ટ (Co-Payment) અને ડિડક્ટિબલ્સ (Deductibles) ની શરત છે. ઘણી પોલિસીઓમાં, ખાસ કરીને સિનિયર સિટીઝન પોલિસીઓમાં 10% થી 20% સુધીનો કો-પેમેન્ટ ક્લોઝ હોય છે. આનો અર્થ એ થાય છે કે, ક્લેમની રકમનો એટલા ટકા હિસ્સો પોલિસીધારકે પોતે ચૂકવવો પડશે.
આ સિવાય, ચોથું કારણ પ્રોસીજર કેપિંગ અથવા સબ-લિમિટ્સ (Sub-limits) છે. ઘણી બીમારીઓ જેવી કે મોતિયા (Cataract), કિડની સ્ટોન અથવા ની રિપ્લેસમેન્ટની સારવાર પર વીમા કંપનીઓ એક મહત્તમ મર્યાદા નક્કી કરી દે છે. હવે ભલે તમારું સમ એશ્યોર્ડ 10 લાખ રૂપિયા હોય પરંતુ જો મોતિયાની સબ-લિમિટ 40,000 રૂપિયા છે, તો કંપની તેનાથી વધુ ચુકવણી કરશે નહીં.
પાંચમું કારણ પ્રી અને પોસ્ટ હોસ્પિટલાઈઝેશનની સમયમર્યાદા અને ખોટું બિલિંગ છે. હોસ્પિટલમાં દાખલ થતા પહેલાં (Pre) અને ડિસ્ચાર્જ થયા પછી (Post) દવા તેમજ તપાસના બિલ નક્કી કરેલા સમય (જેમ કે 30 અથવા 60 દિવસ) ની અંદર જમા ન કરવા પર તે રિજેક્ટ થઈ જાય છે. છઠ્ઠું કારણ મેડિકલ ઈન્સ્યોરન્સ ક્લેમ ફોર્મમાં સાચા દસ્તાવેજો અથવા ઓરિજિનલ બિલ ન આપવું છે. ક્લેમમાં થતા કાપથી બચવા માટે પોલિસી લેતી વખતે જ રૂમ રેન્ટ લિમિટ, કન્ઝ્યુમેબલ કવર અને સબ-લિમિટ્સ ધ્યાનથી વાંચો તેમજ હંમેશા નેટવર્ક હોસ્પિટલમાં જ કેશલેસ સુવિધાનો લાભ લો.
